Hrvatsko endokrinološko društvo Hrvatskog liječničkog zbora u sklopu ovogodišnjeg kongresa u Osijeku organiziralo je i 4. poslijediplomski tečaj prve kategorije Debljina i komplikacije 2026. – od kronične bolesti do terapijskih odluka, s ciljem pružanja kvalitetne i strukturirane edukacije svim liječnicima, medicinskim sestrama i tehničarima, nutricionistima te ljekarnicima koji su u svome svakodnevnom radu uključeni u liječenje bolesnika s debljinom i njezinim brojnim komplikacijama.

Personalizirano liječenje

Na kongresu su predstavljena dva ključna dokumenta Hrvatskog endokrinološkog društva koja bi trebala osigurati kvalitetnu podlogu za dodatan iskorak u liječenju debljine kao jednog od najvećih javnozdravstvenih izazova u Hrvatskoj. To su Stajalište o dijagnostici i liječenju debljine u Hrvatskoj Hrvatskog endokrinološkog društva (2026.), koje precizno definira dijagnosticiranje i metode liječenja debljine u skladu s najnovijim svjetskim stručnim smjernicama, te Priručnik za pristup bolesniku s debljinom u ordinacijama obiteljske medicine.

Hrvatska se ubraja među zemlje s visokim udjelom prekomjerne tjelesne mase i debljine u odrasloj populaciji unutar Europske unije, posebno u starijim dobnim skupinama. Također, predikcije pale alarme: u svijetu će do 2035. godine biti više od četiri milijarde pretilih stanovnika!

Predsjednica Hrvatskog endokrinološkog društva, izv. prof. dr. sc. Silvija Canecki-Varžić, dr. med., voditeljica Zavoda za endokrinologiju i predstojnica Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Osijek, u okviru prošlotjednog, 13. Hrvatskog endokrinološkog kongresa u Osijeku održala je zanimljivo predavanje pod naslovom Zašto debljina mijenja cijelu medicinu?

Silvija Canecki-Varžić

GOJKO MITIĆ

- Potrebno je poći od činjenice da debljina nije estetsko pitanje, nego kronična, recidivirajuća bolest koja zahvaća gotovo svaki organski sustav i zato mijenja način na koji razmišljamo o prevenciji, dijagnostici i liječenju. Poruka poslijediplomskog tečaja, održanog u sklopu spomenutog kongresa, bila je da debljinu treba voditi kao dugoročnu bolest s relapsima, uz integrirani, lifespan pristup - od rane odrasle dobi do starije životne dobi - jer se rizici, ciljevi i terapijske mogućnosti s godinama mijenjaju. Bitno je posebno naglasiti kako se dijagnoza debljine danas ne može svesti samo na indeks tjelesne mase: potrebna je dvostruka procjena – antropometrijska (BMI, opseg struka, omjer struk - visina) i klinička (metaboličke, funkcionalne i psihološke komplikacije). To je temelj suvremenog, personaliziranog liječenja - ističe prof. Canecki-Varžić.

Ambulanta za liječenje pretilosti

Baš takvo, personalizirano, liječenje provodi se u KBC-u Osijek, gdje postoji Ambulanta za liječenje pretilosti, u kojoj radi multidisciplinarni tim. Pretilu osobnu onamo može uputiti njezin liječnik obiteljske medicine.

- Najvažnije je da pacijent u Ambulanti za liječenje pretilosti može očekivati strukturiran, nenametljiv i nestigmatizirajući pristup. U praksi to znači da se već na prvom susretu radi jasna "mapa problema i ciljeva", a ne da se moralizira o "karakteru" ili "volji". U pravilu, obrada se provodi u nekoliko koraka: prvo se učini početna procjena - anamneza (tijek tjelesne mase, pokušaji liječenja, prehrana, san, stres, lijekovi koji potiču porast mase), mjerenja (BMI, opseg struka, često i omjer struk - visina) te procjena funkcionalnih i psiholoških posljedica procjena komorbiditeta i rizika (npr. arterijska hipertenzija, predijabetes/DM2, MASLD, OSA, osteoartritis, KVB), a potom plan liječenja prehranom (uz podršku nutricionista) te tjelesna aktivnost i bihevioralna potpora, uz odluku treba li i kada uključiti farmakoterapiju odnosno razmatrati barijatrijske, kirurške opcije (ovisno o profilu rizika i komplikacijama) - pojašnjava prof. Canecki-Varžić.

FREEPIK

Personalizacija počinje već u dijagnostici. Umjesto da gledaju samo indeks tjelesne mase, procjenjuju raspodjelu masnog tkiva (npr. opseg struka, omjer struk - visina) i, što je ključno, postoji li već oštećenje funkcije organa ili bolesti povezane s debljinom.

Praktično, to vodi prema konceptu stadija gdje debljinu dijele u pretkliničku i kliničku. Pretklinička debljina podrazumijeva višak masnog tkiva bez jasnih dokaza organske disfunkcije, a klinička debljina uz višak masnog tkiva podrazumijeva poremećene funkcije organa i/ili postojanje bolesti povezane s debljinom (poput dijabetesa, bolesti masne jetre i sl.). Zašto je to važno?

- Zato što terapiju ne biramo "prema prosjeku", nego prema cilju (prevencija disfunkcije ili liječenje komplikacija) i prema komorbiditetima. U priručniku koji smo izdali jasno je navedeno da se odabir opcije liječenja može usmjeravati i prema organospecifičnim koristima - kaže prof. Canecki-Varžić.

Kada farmakoterapija?

Farmakoterapija pretilosti doživjela je pravi boom i u Hrvatskoj. Ipak, čini se da postoji puno nepoznanica u javnosti, pa čak i liječnici daju oprečne savjete pacijentima koji se raspituju o toj mogućnosti.

- U Hrvatskoj doista svjedočimo eksploziji interesa, ali pritom i velikoj konfuziji. Ona najčešće nastaje zbog tri razloga - miješanje doza i indikacija (npr. lijek s istom djelatnom tvari u različim je dozama registriran za liječenje različitih stanja) te očekivanja brzog rješenja bez jasnog dugoročnog plana i razumijevanja očekivanja. Naš priručnik vrlo praktično definira kada razmotriti farmakoterapiju: primjerice BMI ≥ 30 ili BMI 27 - 29,9 uz bar jedan komorbiditet, a u određenim situacijama i BMI ≥ 25 uz povećan omjer struka i visine te posljedice, ali uvijek uz strukturirani plan prehrane, poticanje primjerene aktivnosti i bihevioralnu podršku. Također je važno da liječenje bude medicinski vođeno i mjerljivo. Učinak se procjenjuje svakih nekoliko mjeseci uz praćenje osnovnih parametara i kvalitete života, a ako je gubitak tjelesne mase < 5 % nakon šest mjeseci maksimalno podnošljive doze, razmatra se optimizacija ili promjena opcije (i jačanje multidisciplinarne potpore). Moje iskustvo s pacijentima (i ono što u praksi najviše čini razliku) jest da najbolji rezultati dolaze kad se lijek uklopi u realan plan (prehrana/spavanje/kretanje/psihološki faktori), kad pacijent razumije da je riječ o kroničnoj terapiji i kad se nuspojave i očekivanja vode stručno - odlučna je prof. Canecki-Varžić.

No mnogi pacijenti u Hrvatskoj skrivaju da uzimaju lijekove poput Ozempica ili Mounjara, kao da se boje biti obilježeni kao "pretili ljudi koji se nisu znali ili htjeli boriti protiv debljine dijetom i pojačanom tjelesnom aktivnošću, nego su išli linijom manjeg otpora odabravši injekcije".

Prof. Canecki-Varžić komentira kako je to primarno pitanje stigme i pogrešne pretpostavke da je debljina isključivo posljedica "slabe volje".

- Kad se o bolesti moralizira, pacijent se počinje ponašati obrambeno te skriva terapiju, izbjegava kontrole i često prekida liječenje čim dođe do prvog problema. Ja to u razgovoru s pacijentima preokrećem jednom jednostavnom analogijom: ne govorimo osobi s hipertenzijom da je izabrala "lakši put" jer uzima lijek za visoki tlak. Debljina je kronična, recidivirajuća bolest; dio pacijenata treba farmakoterapiju jednako kao što dio pacijenata treba lijekove za tlak, poremećaj masnoća u krvi ili šećernu bolest. Osim toga, važno je naglasiti da se farmakoterapija ne uvodi "umjesto" životnih navika, nego uz strukturirani plan i kontinuiran pristup, u suradnji pacijenta, obiteljske medicine i, prema potrebi, multidisciplinarnog tima. Kada to tako postavimo, terapija prestaje biti "tajna" i postaje ono što treba biti: dio medicinski opravdanog, personaliziranog liječenja - naglašava prof. Canecki-Varžić.

Kirurgija pretilosti

U multidisciplinarnom timu, koji spominje i prof. Canecki-Varžić, sudjeluje i iskusni barijatrijski kirurg, dr. sc. Zdenko Boras, dr. med. FACS, specijalist opće, subspecijalist abdominalne kirurgije, pročelnik Odjela za barijatrijsku i minimalno invazivnu kirurgiju Zavoda za abdominalnu kirurgiju KBC-a Osijek, koji je tijekom četverogodišnjeg rada u Klinici Cleveland u Abu Dhabiju odradio i subspecijalizaciju iz barijatrijsko-metaboličke kirurgije.

- Dana 4. ožujka u cijelom se svijetu obilježava World Obesity Day, dakle dan podizanja svijesti i borbe protiv pretilosti, kao i stigme koju ta kronična multifaktorijalna bolest nosi sa sobom. Činjenica je da smo napokon identificirali 18 podtipova pretilosti i definirali kliničku pretilost kao bolest koja ostavlja dugoročne posljedice na gotovo sve organe te uvelike skraćuje životni vijek. Upravo zbog toga Barijatrijsko-metabolički tim u KBC-u Osijek pokušava na razne načine podići svijest pacijenata o potrebi liječenja pretilosti. Jedan je od načina i javno progovaranje o tom problemu, jer nam je tijekom godina postalo jasno da postoji određeni stupanj neinformiranosti i neznanja o tome gdje i kako potražiti pomoć te koji su prvi koraci u liječenju - kaže dr. Boras.

Zdenko Boras

ZDENKO PUŠIĆ

Iako je kirurgija pretilosti njegovo zanimanje, otvoreno kaže kako nije kod svih pacijenata potreban operacijski zahvat, te da zato i postoji Ambulanta za liječenje i prevenciju pretilosti Zavoda za endokrinologiju KBC-a Osijek, kamo pacijenta može poslati njegov liječnik obiteljske medicine na konzultacije i obradu.

- U radu multidiscplinarnog tima sudjeluju endokrinolozi, nutricionist, psiholog, kirurg..., dakle pacijenti koji se odluče promijeniti svoj život nabolje mogu dobiti cjelokupnu evaluaciju. Kada govorimo o liječenju pretilosti danas popularnim injekcijama, moram naglasiti da je moderna farmakoterapija napravila određen boom zbog svojih odličnih kratkoročnih rezultata te zbog svoje dostupnosti. Trenutni je problem farmakotereapije nedostatak dugoročnih studija koje bi prikazale stvarnu učinkovitost nakon, primjerice, deset godina. Ja pak na osnovi dugogodišnjieg iskustva i brojnih studija sa sigurnošću mogu tvrditi da barijatrijska kirurgija nudi najučinkovitije i najtrajnije rezultate mršavljenja, znatno poboljšavajući komorbiditete povezane s pretilošću i dugoročno preživljavanje. Jer ovdje se ne radi samo o gubitku kilograma – barijatrijsko-metabolička kirurgija uvodi 60 % bolesnika s dijabetesom tipa 2 u remisiju koja traje i do deset godina, također smanjuje mogućnost obolijevanja od karcinoma do 50 % te smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih bolesti kod operiranih i do 40 % - naglašava dr. Boras.

Dodaje kako je nova farmakoterapija pretilosti donijela sa sobom kombinaciju liječenja koju treba prilagoditi individualno svakom pacijentu.

Lani operirali 120 pacijenata

- Mi ju u svom barijatrijskom programu u KBC-u Osijek svakodnevno primjenjujemo u nekoliko scenarija. Kada, jednostavno, imamo pacijente koji imaju strah od operacije, zatim kod pacijenata s izuzetno visokim ITT-om, recimo, iznad 60 kg/m², te ju kod njih primjenjujemo prijeoperacijski kako bi pacijent smršavio prije operacije; nekada ju upotrebljavamo kod pacijenata s ITT-om između 30 i 35 kg/m², koji pripadaju u najnižu skupinu pretilih i kod kojih farmakoterapija sa svojim 15-postotnim učinkom može "odraditi" skidanje kilograma. Treća indikacija prema svjetskim smjernicama iz 2025. jest eventualno poslijeoperacijsko vraćanje kilograma, koje se događa nekoliko godina nakon operacije kod manjeg broja pacijenata - pojašnjava dr. Boras.

Barijatrijski program u KBC-u Osijek najveći je u Hrvatskoj - lani su operirali rekordnih 120 pacijenata i bliže se ukupnoj brojci od 400 operiranih. Nadaju se da će se taj broj povećavati uz primjenu novih tehnologija kao što je primjena robotske platforme u barijatrijskoj kirurgiji. Valja naglasiti da su kompletna prijeoperacijska obrada, sam operacijski zahvat i sve poslijeoperacijske kontrole u Hrvatskoj potpuno besplatni, što je rijetkost u Europi i svijetu, gdje ta vrsta operacije doseže cijene i do 15.000 eura.

- Zaključno bih rekao da farmakoterapija ima svoje mjesto u liječenju pretilosti, da će daljnjim razvojem i usavršavanjem lijekova biti zacijelo još učinkovitija i sigurnija te da ju treba kombinirati s metaboličko-barijatrijskom kirurgijom, a na nama je kao kliničarima koji se time svakodnevno bavimo da procijenimo i savjetujemo naše pacijente, uz jasan naglasak da je jedino trajno rješenje pretilosti i pridruženih bolesti barijatrijska kirurgija - uvjeren je dr. Boras.

Na kongresu u Osijeku naglašeno je kako je važno koristiti se svim metodama liječenja debljine, koje su detaljno opisane u Stajalištu o dijagnostici i liječenju debljine u Hrvatskoj Hrvatskog endokrinološkog društva, a u posljednjih su nekoliko godina dio svakodnevne medicinske prakse postali lijekovi koji pomažu u regulaciji tjelesne mase. U prvome su redu to lijekovi koji svoj učinak temelje na stimulaciji GLP-1 receptora, odnosno GLP-1/GIP receptora, koji djeluju tako da smanjuju têk i povećavaju osjećaj sitosti, što dovodi do smanjenog unosa hrane i znatnog gubitka tjelesne mase.

- Debljina se danas uspješno liječi. Liječenje debljine podrazumijeva promjenu životnih navika, ali i stručnu medicinsku procjenu, praćenje te, prema potrebi, farmakološku terapiju ili druge oblike liječenja. Ključno je da osobe s debljinom ne ostanu same u tom procesu. Potrebna je kontinuirana podrška zdravstvenog sustava i multidisciplinarni pristup - zaključuje prof. Canecki-Varžić.