Ljubičasti studeni - mjesec posvećen podizanju svijesti o raku gušterače povod je razgovoru s izv. prof. dr. sc. Ivanom Mikolašević, dr. med., spec. interne medicine, predsjednicom Hrvatskog gastroenterološkog društva (prva je žena na čelu tog društva, nap.a.), 42-godišnjom rođenom Osječankom, koja je nakon studija medicine u Rijeci ostala u tom gradu, gdje je danas predstojnica Klinke za tumore KBC-a Rijeka.

Od kada je prof. Mikolašević na čelu Klinike za tumore KBC-a Rijeka, Klinika je doživjela kompletnu transformaciju u kadrovskom, edukacijskom, organizacijskom i infrastrukturnom smislu. Trenutno ondje ne postoji lista čekanja za bilo koji oblik onkološkog liječenja - od sustavne onkološke terapije do terapije zračenjem odnosno radioterapije, kao ni za prvi pregled onkologa. Za svoj je stručni i znanstveni rad dobila više od 20 nagrada, od kojih se posebno ističe Loreal/UNESCO nagrada za žene u znanosti. Objavila je više od 200 radova indeksiranih u relevantnim bazama te sudjelovala s više od 300 sažetaka na brojnim domaćim i međunarodnim kongresima.

Rizični čimbenici

Hrvatsko gastroenterološko društvo (HGD), uz pokroviteljstvo Ministarstva zdravstva, ove godine prvi put organizira nacionalnu javnozdravstvenu inicijativu Ljubičasti studeni – mjesec posvećen podizanju svijesti o raku gušterače. Što ta inicijativa obuhvaća?

- Cijeli je studeni posvećen podizanju svijesti o raku gušterače, njegovim simptomima, čimbenicima rizika i nužnoj potrebi za ranim otkrivanjem, istraživanjem i našim povećanjem znanja o ovoj opasnoj bolesti. Rak gušterače može se dogoditi svakome! Kroz povijest ova je bolest utjecala na mnoge poznate živote, od operne legende Luciana Pavarottija do glumca Patricka Swayzeja.

Prvi je put Hrvatsko gastroenterološko društvo pokrenulo kroz svoje aktivnosti niz koraka u svrhu promocije zdravlja, podizanja svijesti o raku gušterače, njegovim simptomima, čimbenicima rizika i nužnosti za ranijim otkrivanjem, te nužnosti povećanja našeg znanja o ovom karcinomu. Cilj je do kraja studenog 2025. godine povećati svijest o ovoj bolesti te upozoriti na rizične čimbenike koji mogu pridonijeti razvoju raka gušterače. Ovime se Hrvatsko gastroenterološko društvo pridružuje europskim zemljama i društvima u borbi protiv ove bolesti. Središnji je događaj kampanje bila panel-press konferencija u Zagrebu, na Svjetski dan borbe protiv raka gušterače, 20. studenoga.

Ljubičasti studeni

Rak gušterače na četvrtom je mjestu po smrtnosti u Hrvatskoj – samo od raka pluća, raka debelog i završnog crijeva te raka prostate u Hrvatskoj godišnje umire više osoba. Posebno zabrinjava činjenica što sve češće obolijevaju mlađe osobe, a do 2035. godine očekuje se porast incidencije raka gušterače za čak 40 %. Možemo li zaključiti da je to uistinu ozbiljan javnozdravstveni izazov? Kako zaustaviti taj negativni trend?

- Ono što me je potaknulo da se ovog studenoga priključimo europskim zemljama i društvima u inicijativi podizanja svijesti o raku gušterače je upravo to da posljednjih godina bilježimo porast incidencije raka gušterače, osobito u mlađih ljudi. Naime, u jednom sam svom dežurstvu u listopadu ove godine na naš odjel primila čovjeka od 40 godina s, nažalost, proširenim rakom gušterače, i to me je potaknulo da idemo u ovu kampanju. Nažalost, i iz pozicije predstojnice Klinike za tumore, ono što vidimo je sve veći broj oboljelih od raka gušterače u dobi od 40 do 50 godina. Kada sam ja učila internu medicinu prije desetak godina, rak gušterače bila je bolest starih ljudi i rijedak tumor. Nažalost, danas to nije i vidimo ga u mlađih ljudi.

Rizični su čimbenici za razvoj raka gušterače: nasljedne genetske mutacije, pozitivna obiteljska anamneza, rasa, životna dob, prehrana ("brza prehrana"), pušenje, konzumacija alkohola, kronični pankreatitis, pretilost i šećerna bolest. Nažalost, danas jedino što možemo i moramo učiniti je modifikacija ovih rizičnih čimbenika jer zapravo nemamo alat za ranu detekciju raka gušterače. Moramo imati na umu da se rak gušterače može dogoditi bilo komu od nas!

Rano otkrivanje

Stopa preživljavanja od raka gušterače najniža je od svih vrsta raka u Europi, pri čemu oko 92 % pacijenata umire unutar pet godina od postavljanja dijagnoze. Prilikom postavljanja dijagnoze čak 80 % pacijenata već ima tumor u proširenom stadiju. Zašto je tomu tako?

- Rak gušterače jedan je od najsloženijih i najopasnijih oblika zloćudnih tumora, s obzirom na to da se često otkriva u kasnoj fazi i često imamo brzu progresiju bolesti. Jedan je od razloga za ovu nisku stopu preživljavanja opći nedostatak znanja o gušterači. Znakovi i simptomi često mogu biti nespecifični, što često dovodi do pogrešne dijagnoze i rezultira dijagnozom raka u kasnoj fazi i niskim stopama preživljavanja. Unatoč napretku u onkologiji, još se često dijagnosticira u uznapredovanoj fazi kada kurativne kirurške opcije više nisu moguće. Razumijevanje zašto se to događa i koje se mjere poduzimaju diljem svijeta za poboljšanje ranog otkrivanja ključno je za poboljšanje ishoda liječenja pacijenata.

Jedan od glavnih razloga zašto se rak gušterače otkriva tako kasno je njegov tihi klinički tijek. Gušterača je retroperitonealni organ smješten duboko u trbuhu, tako da tumori mogu znatno narasti prije nego što izazovu primjetne simptome. Bolest u ranoj fazi rijetko daje specifične znakove; kada se simptomi konačno pojave - poput žutice, bolova u trbuhu, bolova u leđima, tromboze dubokih vena, gubitka težine ili novonastalog dijabetesa - obično su rezultat lokalno uznapredovale ili metastatske bolesti. Simptomi su često nespecifični, oponašajući benigne gastrointestinalne ili metaboličke poremećaje. Primjerice, nejasna nelagoda u trbuhu ili gubitak apetita mogu se pripisati gastritisu, žučnim kamencima ili stresu. Čak je i novonastali dijabetes, koji može prethoditi raku gušterače nekoliko mjeseci, uobičajeno stanje u općoj populaciji i stoga nije automatski povezan s malignom bolešću. Kao rezultat toga, i pacijenti i zdravstveni djelatnici mogu odgoditi daljnju dijagnostičku evaluaciju.

Još je jedna važna prepreka nedostatak učinkovitih alata za probir. Za razliku od raka dojke, kolorektalnog raka ili raka vrata maternice, ne postoje utvrđeni programi probira za rak gušterače na razini cijele populacije. To je dijelom zato što bolest ima relativno nisku prevalenciju, a dostupne su tehnike snimanja skupe i invazivne. Osim toga, nedostatak dovoljno osjetljivog i specifičnog biomarkera u krvi otežava identifikaciju ranih promjena prije nego što one postanu simptomatske. Kada se sumnja na rak gušterače, dijagnoza se oslanja na kombinaciju slikovnih, laboratorijskih i tkivnih studija. Slikovne tehnike poput kontrastno pojačane kompjutorizirane tomografije (CT), magnetne rezonancije (MRI) i endoskopskog ultrazvuka (EUS) glavne su metode za otkrivanje i određivanje stadija tumora gušterače. Endoskopski ultrazvuk s aspiracijom tankom iglom omogućuje i uzimanje uzoraka tkiva, što je ključno za potvrdu bolesti. Biokemijski markeri, posebno CA 19-9, koriste se za potporu dijagnozi i praćenje terapije, ali im nedostaje specifičnosti i nisu pouzdani za rano otkrivanje ili probir. Molekularne i genetske analize sve se više koriste za identifikaciju mutacija, kao što su KRAS, CDKN2A, TP53 i SMAD4, na koje se može primijeniti djelovanje ciljanih ili eksperimentalnih tretmana.

S obzirom na navedene negativne trendove i goleme troškove za liječenje, razmišljaju li donositelji odluka i medicinska zajednica o znatnijim ulaganjima u istraživanje i u potragu za učinkovitijim metodama ranog dijagnosticiranja?

- Otkrivanje raka gušterače dok je još lokaliziran u žlijezdi dramatično povećava šanse za preživljavanje, što naglašava hitnu potrebu za pouzdanim strategijama ranog dijagnosticiranja. Prepoznajući ove izazove, medicinska zajednica ulaže velika sredstva u istraživanje ranog otkrivanja i probir populacija visokog rizika. Diljem svijeta istražuje se nekoliko pristupa. Prvi je identifikacija skupina visokog rizika: osobe s jakom obiteljskom anamnezom raka gušterače, poznatim genetskim sindromima (npr. BRCA1/2, PALB2, Lynchov sindrom, Peutz-Jeghersov sindrom), kroničnim pankreatitisom ili novootkrivenim dijabetesom nakon 50. godine života. Namjenski registri i programi nadzora, poput konzorcija CAPS (Cancer of the Pancreas Screening), procjenjuju korist od rutinskog snimanja u tim skupinama.

Drugi se odnosi na napredne tehnike snimanja: MRI visoke rezolucije i EUS se usavršavaju kako bi se otkrile prekursorske lezije poput intraepitelne neoplazije gušterače ili intraduktalnih papilarnih mucinoznih neoplazmi (IPMN). Umjetna inteligencija (AI) i radiomika sve se više koriste za analizu suptilnih obrazaca snimanja koji bi mogli upozoravati na ranu malignu transformaciju.

Treći je pristup razvoj biomarkera: istražuju se brojni biomarkeri u krvi, urinu i slini - uključujući cirkulirajući tumorski DNA, egzosomi, profile mikroRNA i metabolomski potpisi. Ovi pristupi tzv. tekućoj biopsiji imaju za cilj pružiti neinvazivan, osjetljiv test koji bi se mogao koristiti za probir ili rano otkrivanje. Neki su obećavajući paneli već u kliničkim ispitivanjima.

Četvrti je pristup molekularno i multiomsko profiliranje: predstavlja integraciju genomskih, proteomskih i metabolomskih podataka koji pomažu u otkrivanju ranih molekularnih promjena koje prethode očiglednom raku. Cilj je stvoriti personalizirane modele predviđanja rizika koji kombiniraju gensku predispoziciju, čimbenike načina života i molekularne markere.

Umjetna inteligencija i "big-data" peti je pristup: algoritmi umjetne inteligencije obučavaju se na velikim skupovima podataka o slikama i kliničkim informacijama kako bi automatski otkrili rane abnormalnosti gušterače koje bi mogle promaknuti ljudskom oku. Modeli strojnog učenja koji analiziraju elektroničke zdravstvene kartone također se koriste za prepoznavanje suptilnih kliničkih obrazaca - poput gubitka težine ili promjena u glikemijskoj kontroli - koji bi mogli signalizirati ranu bolest.

Karcinom gušterače, nažalost, i dalje je veliki izazov za liječenje. Nada u bolji ishod liječenja leži u modifikaciji rizičnih čimbenika, ranom otkrivanju bolesti, individualiziranom pristupu liječenju i kontinuiranoj podršci bolesnicima.

Kada je riječ o liječenju, može li oboljeli u Hrvatskoj dobiti sve kao i pacijent u bogatijim zemljama?

- Iz pozicije predstojnice Klinike za tumore mogu reći da je naš zdravstveni sustav zapravo sjajan i da imamo sjajne ljude. Apsolutno mogu potvrditi da onkološki pacijenti u Hrvatskoj na raspolaganju imaju svu modernu onkološku terapiju, što sustavnu, što radioterapiju i stereotaksiju, te da smo uz bok razvijenim onkološkim centrima u svijetu.