
Tragedija na Lošinju: Predsjednik Uprave, Jadrolinija i zapovjednik odgovorni su za nesreću na trajektu “Lastovo”
Nigdje u brodskim dokumentima ne stoji da rampa može pasti ako je hidraulika isključena
Predsjednik uprave Jadrolinije David Sopta, zapovjednik broda "Lastovo" Goran Đolonga i sama Jadrolinija odgovorni su za nesreću na tom brodu u kojoj su poginula tri člana posade, a četvrti je ozlijeđen, prema izvješću o izvidima Ministarstva mora, prometa i infrastrukture o pomorskoj nesreći broda "Lastovo", objavljenom u ponedjeljak na internetskoj stranici Ministarstva. U zaključku izvješća predlaže se pokretanje prekršajnih postupaka protiv Sopte, Đolonge i Jadrolinije.
Prekršajni postupak
Prema istom zaključku, u Jadroliniji sustav upravljanja sigurnošću (SUS) nije u cijelosti uspostavljen sukladno europskoj Uredbi o provedbi Međunarodnog pravilnika upravljanja sigurnošću, zbog čega se predlaže pokretanje prekršajnog postupka protiv same kompanije i Davida Sopte, predsjednika Uprave, kao osobe izravno zadužene za provedbu sustava upravljanja sigurnošću, pod čijim izravnim rukovodstvom djeluje ovlaštena osoba SUS-a (DPA). Zapovjednik Đolonga je, stoji nadalje u zaključku, "prekršio odredbe ISM poslovnika broda 'Lastovo' kojima se propisuju odgovornosti pojedinih članova posade u obavljanju operativnih zadaća vezano uz sustav pramčane rampe".
Prijedlog pokretanja prekršajnog postupka protiv predsjednika Uprave u izvješću je objašnjen činjenicom da je u ISM poslovniku Jadrolinije, pod naslovom "Poslovno područje predsjednika uprave" definirano kako je on odgovoran za službu pomorske sigurnosti, i niz drugih povezanih dužnosti, a u poglavlju Odgovornost i ovlaštenja u SUS-u definirano je kako ukupnu odgovornost za funkcioniranje ISM sustava (Međunarodni sustav upravljanja sigurnošću) snosi predsjednik uprave "i to na način da mu za tehničku ispravnost i upravljanje brodom odgovara izvršni direktor tehničkih i operativnih poslova, za formacijsku popunjenost i radne uvjete izvršni rirektor ljudskih resursa, a ovlaštena osoba SUS-a i zapovjednik za sav rad.
Navodi se kako je i inspektor pomorske sigurnosti za svoj rad odgovoran ovlaštenoj osobi SUS-a i rukovoditelju službe sigurnosti, a to je, sukladno odredbama poslovnika, predsjednik Uprave Jadrolinije.
Jadrolinija i Sopta prema izvješću su prekršili odredbu članka 998. Pomorskog zakonika, prema kojemu će se kaznom od pet do 250 tisuća kuna kazniti pravna osoba ako "ne uspostavi ili ne održava dokumentirani sustav upravljanja sigurnošću i sustav sigurnosne zaštite, ne održava stanje broda i njegove opreme tako da je brod dok plovi u svakom smislu sposoban za plovidbu i siguran za obavljanje svih operacija u službi dok ih obavlja, ne osigura da brod posjeduje valjane svjedodžbe i dokumente, ne osigura da se na brodu i u vezi s brodom poštuju zahtjevi tehničkih pravila i drugih propisa."
Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu utvrdila je kako članovi posade broda nisu odgovorni za nesreću, već je do nje došlo, među ostalim, zbog nepostojanja operativnih postupaka za rukovanje rampom.
Sigurnosne preporuke
“Istragom je utvrđeno da se nekontrolirani pad rampe dogodio u okolnostima dok se rampa nalazila podignuta u krajnjem gornjem položaju pri čemu je hidraulički sustav podizanja i spuštanja rampe bio isključen, a rampa neosigurana mehaničkim sredstvima. Istovremeno, istraga je utvrdila kako članovi posade broda 'Lastovo' nisu bili odgovarajuće i u cijelosti upoznati s funkcionalnostima pramčane rampe i pripadajućeg hidrauličkog sustava pomoću kojega se rampa podiže i spušta. Razlog tome je nepostojanje dokumentiranih zapisa na brodu kojima bi se identificirale karakteristike i dizajn sustava s posebnim sigurnosnim mjerama, kao i nepostojanja operativnih postupaka za rukovanje, zatvaranje i osiguravanje rampe.
Istragom je utvrđeno da je niz različitih čimbenika utjecao na ovu tešku pomorsku nesreću. Svaki od tih čimbenika u određenoj mjeri, ali u konačnici združeno, utjecao je na slijed događaja koji je doveo do tragičnog ishoda.
Upravo zbog toga Agencija je izdala ukupno 15 sigurnosnih preporuka i jednu pouku s ciljem unaprjeđenja sigurnosti plovidbe. Sigurnosne preporuke temelje se na analizi i zaključcima završnog izvješća ove istrage, a izdane su Jadroliniji (12) i Hrvatskom registru brodova (3), budući da su oni najmjerodavniji za njihovu primjenu", stoji u priopćenju Agencije.
U izvješćima Ministarstva mora, prometa i infrastrukture te Agencije za istraživanje nesreća u zračnom pomorskom i željezničkom prometu opisani su i trenuci tragedije, koju je zapovjednik Đolonga pokušao spriječiti, nakon što je uočio da ulazno-izlazna rampa nije mehanički osigurana od pada, ali je zakasnio za svega nekoliko trenutaka. Prema iskazu zapovjednika broda, po prethodnom dogovoru njega i članova posade, ranije istog dana, utvrđeno je da će se obaviti provjera brtve pramčanih vrata, takozvanog vizira, zbog utvrđivanja njenog stanja i izrade remontnog iskaza za godišnji remont broda koji bi trebao biti obavljen nakon turističke sezone, odmah po iskrcaju putnika i vozila, posada broda je započela pripremne radnje vezane uz podizanje pramčane rampe i dopreme alata potrebnog za pristupanje mjestu pramčanih vrata. Po iskazima članova posade, jedini alat dopremljen na mjesto nesreće bila je daska za pristup pramčanim vratima s obale.
Hidraulični sustav
Zapovjednik je naveo da je on osobno zatražio provjeru brtve pramčanih vrata s obzirom da je on jedini upoznat s njom. Da je zapovjednik planirao samostalno obaviti pregled potvrđuje i izjava prvog časnika palube, koji navodi da su pregled planirali obaviti zapovjednik i vođa stroja, u trenutku kad je rampa podignuta.
Zapovjednik je nakon pristajanja u Malom Lošinju primio poziv prvog časnika, preko radiostanice, da se može podići pramčana rampa u svrhu pregleda brtve. Zapovjednik je u tom trenutku bio u svojoj kabini te se odmah uputio na zapovjedni most te primijetio da rampa nije mehanički osigurana od pada. Pokušao je radiostanicom pozvati vođu palube, kao i prvog časnika, no nisu mu odgovorili. Kako je u tom trenutku hidraulična sisaljka rampe bila uključena, i stvarala buku, te je zapovjednik mislio da ga vođa palube zbog te buke ne čuje, isključio je sisaljku hidrauličnog sustava te ponovo bezuspješno pokušao dozvati vođu palube.
Putem mobilnog telefona pokušava nazvati i prvog časnika, no ni on se ne javlja, te zapovjednik silazi na palubu, odnosno u garažu trajekta, gdje sreće vođu palube te mu nalaže osiguranje rampe. Vođa plaube mu odgovara kako "nema rampa kuda ići", a zapovjednik na to odgovara "nemojmo se zajeb..ati i netko to mora odmah zabraviti". Obojica su nakon tog razgovora kroz bočna vrata krenula prema pramcu broda, no u tom trenutku rampa je pala i poklopila članove posade broda.Kasnijim testiranjem rampe, prema izvješću, pokazalo se da je hidraulični sustav rampe mogao zadržati rampu u bilo kojem položaju dok je uključen, no kada je isključen rampa mora biti u krajnjem gornjem položaju i mehanički osigurana ili u krajnjem donjem položaju, oslonjena na obalu. U suprotnom, dolazi do pada rampe, što je iskazom potvrdio ovlašteni serviser tvrtke MAG SISTEM, prema kojemu će, u slučaju gašenja hidrauličke sisaljke, doći do pada rampe, neovisno u kom položaju se nalazila. Ono što je u izvještaju posebno poražavajuće je navod da na brodu nije bilo nikakve dokumentacije koja bi ukazivala da bi rampa mogla pasti ako je hidraulička sisaljka rampe isključena.