Smrt 15-godišnjeg dječaka koji je 27. rujna uvečer preminuo u podružnici Kraljevica-Oštro Centra za rehabilitaciju Rijeka posljedica je nemara, utvrdila je inspekcija Ministarstva rada, mirovinskog sustava, obitelji i socijalne skrbi te su slučaj proslijedili Općinskom državnom odvjetništvu u Rijeci. Utvrđene su i druge nepravilnosti, zbog čega je prihvaćena ostavka ravnateljice Centra.

Inspekcija je izišla na teren na temelju anonimnih prijava koje je primila početkom listopada, a iz izvanrednog nadzora provedenog od 15. do 17. listopada u Centru za rehabilitaciju Rijeka, čije je rezultate objavio Nacional, navodi se kako je u smjeni te večeri na 15 korisnika s teškim invaliditetom radila samo jedna njegovateljica, pa se nesretno dijete najvjerojatnije ugušilo komadom pizze koji je ostao u sobi u kojoj je bilo zaključano. Osoblje nije zapazilo što se događa dok nije bilo prekasno. Kako je prenio Nacional, ravnateljica Centra je višekratno upozoravala resorno ministarstvo na katastrofalne prostorne i kadrovske uvjete u kraljevičkoj podružnici, no ministarstvo se na to oglušilo. Ravnateljica Iva Letina dala je u ponedjeljak ostavku, a na njezino je mjesto kao v. d. ravnateljice imenovana dosadašnja zamjenica Nataša Munjas Pastuović.

“Uobičajen slučaj"

Na izvanrednoj konferenciji za novinare održanoj u povodu ovog slučaja u Ministarstvu rada, mirovinskog sustava, obitelji i socijalne skrbi državna je tajnica Marija Pletikosa poručila kako su s dosadašnjom ravnateljicom odlično surađivali te da je riječ o "uobičajenom slučaju".

- Neistina je da bilo što skrivamo. Od samog početka upoznati smo sa slučajem, o kojem smo dobili službenu obavijest bivše ravnateljice 2. listopada. Sam slučaj doživjeli smo kao uobičajen, jer događa se da korisnici preminu, ali u sljedećih nekoliko dana kabinet i inspekcija dobili su anonimne prijave nakon kojih je inspekcija izišla na teren - objasnila je Pletikosa.

Kod preminulog je 15-godišnjaka, istaknula je, bila riječ o djetetu s ozbiljnim zdravstvenim teškoćama, teškoćama u razvoju, koje je imalo faze u kojima je znalo biti agresivno, a u nekim je fazama bilo mirno. Najprije je bilo smješteno u Centru za odgoj i obrazovanje Šubićevac u Šibeniku, što nije bila adekvatna ustanova, te je područni ured Zavoda za socijalni rad tražio premještaj. Jedan od tri adekvatna centra za smještaj djeteta s takvim teškoćama bio je Centar za rehabilitaciju u Rijeci, koji u svojem sjedištu i podružnicama u Kraljevici i Puli ima dobre uvjete, tvrdi državna tajnica.

- Sjedište Centra je u novoj zgradi, ima ukupno 58 korisnika u dobrim uvjetima. Nije točno da jedna njegovateljica brine o 250 korisnika, jer je u Kraljevici bilo 15 korisnika, od toga dvoje djece s teškoćama ide u školu, i sasvim je u redu da noću na toliko korisnika bude dežurna jedna njegovateljica. Preko dana ih je tri do četiri, sve u skladu sa standardima - navodi Pletikosa. Na zahtjev bivše ravnateljice dali su, kaže, suglasnost za zapošljavanje 39 novih radnika u 2023. godini, a još 12 radnika zaposleno je ove godine zbog odlaska radnika u mirovinu ili na drugo radno mjesto.

Protokol

Ipak, inspekcijski je nadzor utvrdio da je do smrti došlo zbog nemara jer je dijete bilo bez nadzora, a u to vrijeme bilo je u posebnoj mjeri izolacije, kada ga prema posebno utvrđenom protokolu osoblje mora povremeno kontrolirati.

- Do smrti je došlo sumnjom na nemar. Uvidom u dokumentaciju, a moram napomenuti i da su radnici željeli razgovarati s inspekcijom, utvrdili smo da se protokol nije poštovao. Dijete je od 18 sati do 20.30 bilo u izolaciji bez nadzora, a prema protokolu, izolacija ne traje dulje od 45 minuta. Dijete se trebalo obilaziti svakih 15 minuta, što je u ovom slučaju izostalo - navela je načelnica Samostalnog sektora za upravni i inspekcijski nadzor Josipa Crnoja Bartolić.

Bilo je, dodaje, pokušaja da se prikaže kako su postupanja u skladu s protokolom koji nije bio na snazi, a pokušavalo ga se retroaktivno promijeniti. Nadzorom su utvrdili i samovolju bivše ravnateljice, zbog koje se na sjednicama stručnih timova od lipnja 2023. nadalje nije raspravljalo o navedenom djetetu.

- Uz to, prema izjavama radnika, tog spornog dana ravnateljica nije dozvoljavala da se pozove hitna pomoć - naglasila je Crnoja Bartolić.

O slučaju se naknadno oglasio i ministar Marin Piletić, izražavajući žaljenje zbog smrti dječaka.

- Ono što je bacilo ljagu na postupanje i cijeli sustav, zbog čega također izražavam žaljenje, jest naknadno mijenjanje internih pravilnika, uvjeravanje stručnih radnika da potpišu zapisnike s nepostojećih sastanaka, sve s ciljem prikrivanja da maloljetnog dječaka nitko nije obilazio više od dva i pol sata - rekao je Piletić za N1.

Što se događalo onog dana kada je preminuo dječak jučer je ispričala sada već bivša ravnateljica Centra za rehabilitaciju Rijeka, Iva Letina. Navodeći kako se radilo o iznimno agresivnom djetetu koje je svoju agresiju usmjeravalo na ostalu djecu i djelatnike, Letina kaže da 15-godišnjak nije imao tjelesnih problema, ali je zbog svoje agresije trebao biti pod kontrolom i u kontroliranim uvjetima.

- Ispadi tog djeteta bili su svakodnevni. Državna tajnica je napomenula da sam zabranila da se zove hitna pomoć. Bilo koji djelatnik Centra za rehabilitaciju može potvrditi da sam striktno naređivala da se hitna pomoć zove na najmanji mig, na najmanju najavu ispada zbog zaštite korisnika i zaštite djelatnika. Prema iskazima djelatnika, hranili su ga u sobi, imao je ispade prilikom kojih je ozljeđivao i djelatnike i korisnike. Dvije djelatnice trebale su i ostalo četrnaestero djece spremiti na spavanje i dati im terapiju. To su djeca koja zahtijevaju posebnu njegu i skrb. Čekali su da se ispad smiri. U 18.40 čuli su da dječak lupa po vratima, što je redovito radio. Ne znam koliko smo vrata promijenili i koliko smo puta renovirali devastirani dom. Kada je djelatnica spremila posljednje dijete na spavanje u 20.20 otišla je u vizitu i pronašla dijete bez svijesti. Pozvala je hitnu pomoć i reanimirala ga uz pomoć dispečera. Hitna je stigla za dvadesetak minuta i krenuli su s reanimacijom - priča Letina.

Dodajući da Centar obdukcijski nalaz nije dobio, Letina kaže kako je od majke saznala da u nalazu mrtvozornika stoji da je do smrti došlo zbog gušanja hranom. Ujedno ističe kako je dijete moglo samostalno jesti. Zbog iznimne agresivnosti 15-godišnjaka Letina tvrdi kako su djelatnici odlazili iz te podružnice Centra, otvarali dugotrajna bolovanja, apelirali na nju, a ona je apelirala na Ministarstvo, ali odgovora nije bilo. U posljednjem dopisu Ministarstvu detaljno je opisala kaotičnu situaciju, iznemoglost djelatnika te je fotografijama predočila kako izgleda devastirana ustanova koja se stalno renovira i prilagođava kako bi bilo što manje ozljeda. Istovremeno je upozoravala nadležno ministarstvo da će se nešto dogoditi.

Deficit osoblja

- Apelirala sam da to dijete treba izolirane uvjete, psihijatri su preporučali adekvatnu ustanovu za smještaj takvog djeteta jer je zahtijevalo skrb jedan na jedan, što u našoj ustanovi nismo mogli osigurati, ali rješenja za takvu djecu u našem sustavu nema. To je nešto s čim se ministar treba pozabaviti. Izražavam svoju duboku sućut i potresenost cijelom situacijom. Od kada se to dogodilo ja nisam ni živa ni mrtva. Propusti se svaljuju na mene i na djelatnice iza kojih stojim, jer s tim brojem ljudi i dinamikom bolovanja i nedostatkom kadrova protokoli mogu biti samo mrtvo slovo na papiru. Bez osoblja protokoli se ne mogu poštivati. U Oštrom su dvije medicinske sestre na dugotrajnom bolovanju, a sada je otišla i treća. Dakle, ustanova je trenutačno bez medicinske sestre - navodi bivša ravnateljica.

Iva Letina i odvjetnica Katja Jajaš

VEDRAN KARUZA

Letina je komentirala izjavu ministra koji je ustvrdio da je ustanovi odobreno 39 radnih mjesta te još njih 12 zbog umirovljenja.

- Kao ravnatelju hitno mi se nalaže da zaposlim djelatnike prema postojećem pravilniku o unutarnjem ustroju i sistematizaciji. U tom trenu kada je to rješenje pisano sedam mojih zahtjeva za suglasnost stajalo je u Ministarstvu i čekalo potpis ministra. Mimo sistematizacije ne mogu se zapošljavati ljudi, a kada dobijemo suglasnost, pitanje je koga ćemo naći. Psihologa smo tražili tri godine, nitko se nije javio. Deficit stručnog, ali i zdravstvenog kadra je potpun - kaže Letina.

Na pitanje je li zakazao sustav i tko je kriv za smrt dječaka Letina kaže kako ne želi upirati prstom ni u koga.

- Pogotovo ne u Ministarstvo. Općenito je zakazao sustav, jer za takvu djecu s višestrukim teškoćama treba postojati posebna ustanova s posebno kontroliranim uvjetima, s većim brojem djelatnika i s psihijatrom i liječnicima. Toga kod nas nema, mi smo socijalna ustanova. Takve djece u Hrvatskoj još ima, ovo nije izuzetak, i smješteni su u javne ustanove socijalne skrbi - objašnjava Letina.

Letina kaže da u protokolu piše kako o izolaciji štićenika odlučuje medicinska sestra uz pomoć psihijatra, koje ta ustanova nema, a medicinska sestra ima pravo i na slobodne dane i slobodno vrijeme.

- Protokoli nisu mijenjani da bi se nešto prikrivalo, nego nedostaje ljudi - navela je Letina.

Osvrnula se i na optužbe Ministarstva da stručni tim o preminulom dječaku nije raspravljao od lipnja prošle godine te je ustvrdila da se o 15-godišnjaku svakodnevno raspravljalo. Ujedno je kazala da su optužbe državne tajnice o tjeranju djelatnika da potpišu zapisnike s nepostojećih sastanaka neistinite navodeći da Ministarstvo stavlja na teren administrativne greške koje ništa ne mijenjaju. n