Dr. med. Ljiljana Stanojlović-Botić, spec. radiologije, u osječkoj podružnici Poliklinike Medikol od 2017. godine vodi PET/CT centar. Povod je našem razgovoru dijagnosticiranje raka pluća i važnost ranog otkrivanja te teške bolesti.

Zašto je rak pluća bolest koju je posebno važno otkriti što ranije i zašto se često dijagnosticira tek u uznapredovaloj fazi?

- Rak pluća je važan javnozdravstveni problem kako u svijetu tako i u Hrvatskoj. Prema statističkim podatcima GLOBOCAN-a (Global Cancer Observatory) iz 2020. godine, rak pluća je po broju novootkrivenih slučajeva na drugom mjestu, odmah iza raka dojke, s približno 2,2 milijuna novootkrivenih karcinoma pluća godišnje. Procjena je iste agencije da će do 2030. broj novootkrivenih tumora pluća porasti na 2,9 milijuna godišnje. U ranim stadijima te bolesti osobe uglavnom nemaju nikakve simptome ili su simptomi nespecifični, primjerice kašalj, umor ili zaduha, a kako su srednja dob novootkrivenih slučajeva sedamdesete, ti se simptomi često pripisuju slabijoj kondiciji u tim godinama, eventualno bolestima kardiovaskularnog sustava. Zbog toga se bolest u znatnog broja bolesnika otkrije tek kada je lokalno uznapredovala ili se proširila na druge organe. Rano otkrivanje bolesti iznimno je važno jer je u toj fazi dobra i značajna mogućnost radikalnog, operativnog tretmana te je bolest potencijalno izlječiva. Upravo je to osnovna svrha probira niskodoznim CT-om - otkriti rak pluća prije pojave simptoma, u stadiju kada su mogućnosti uspješnog liječenja najbolje. SAD je 2013. godine uveo preporuku za godišnji LDCT probir osoba visokog rizika, iako su se neke američke studije s tom temom provodile već od 2002. do 2007. godine. Republika Hrvatska je prva europska zemlja koja je pokrenula nacionalni program probira raka pluća, a program je započeo 1. listopada 2020.

Bezbolan pregled

Što je low dose CT pluća i po čemu se razlikuje od standardnog CT pregleda?

- Low dose CT, odnosno niskodozni CT pluća (LDCT), posebna je tehnika CT snimanja kojom se pluća detaljno prikazuju uz znatno nižu dozu ionizirajućeg zračenja u odnosu prema standardnim CT protokolima. Pregled traje kratko, bezbolan je, a tijekom samog snimanja potrebno je samo kratko zadržati dah. Pregled se u pravilu izvodi bez primjene kontrastnog sredstva. Važno je naglasiti da smanjena doza zračenja ne znači da pregled nije dovoljno kvalitetan za svoju svrhu. Protokol je posebno optimiziran za otkrivanje i praćenje malih plućnih čvorića uz što manju izloženost ionizirajućem zračenju. U okviru hrvatskog Nacionalnog programa predviđena je prosječna efektivna doza 1 - 1,5 mSv po pregledu. Za usporedbu, kod standardnog protokola CT toraksa prosječna efektivna doza je 6 - 8 mSV.

GOJKO MITIĆ

Komu biste preporučili ovaj pregled? Koje skupine ljudi imaju povećan rizik za razvoj raka pluća?

- Najvažniji pojedinačni čimbenik rizika za razvoj raka pluća je pušenje, osobito dugotrajno i intenzivno pušenje, a zahvaljujući brojnim karcinogenima u duhanskom dimu. Povećani rizik postoji i kod bivših pušača, jer se nakon prestanka pušenja rizik postupno smanjuje, ali se ne vraća odmah na razinu osobe koja nikada nije pušila. Ne treba zanemariti ni pasivno pušenje. Istraživanja su pokazala da rak pluća u nepušača može nastati zbog velike izloženosti duhanskom dimu u djetinjstvu i adolescenciji. Prema kriterijima hrvatskog Nacionalnog programa, ciljana skupina su osobe od 50 do 75 godina koje su aktivni pušači ili su prestale pušiti unutar posljednjih 15 godina te imaju pušačku anamnezu od najmanje 30 pack-years. Jedan pack-year odgovara pušenju jedne kutije, odnosno 20 cigareta, dnevno tijekom jedne godine. Primjerice, jedna kutija cigareta dnevno tijekom 30 godina odgovara izloženosti od 30 pack-years. Osim pušenja, na rizik mogu utjecati i dob, obiteljska anamneza raka pluća, određene izloženosti, na primjer dizelskim ispušnim plinovima, azbestu, mineralu koji se koristi u građevinskoj industriji, kao i prethodno zračenje prsnog koša te neke kronične plućne bolesti. Važno je ipak naglasiti da postojanje pojedinačnih čimbenika rizika ne znači automatski da je osoba kandidat za probir – za uključivanje u organizirani program primjenjuju se jasno definirani kriteriji, a to su, kako smo već naveli: dob od 50 do 75 godina, aktivni pušači s najmanje 30 pack-years pušačkog staža ili osobe koje su prestale pušiti unutar posljednjih 15 godina.

Što se sve može otkriti low dose CT pregledom i znači li svaka pronađena promjena na plućima da postoji sumnja na rak?

- Ne. Pronađena promjena na plućima ne znači automatski da osoba ima rak. Niskodoznim CT-om mogu se otkriti različite promjene, uključujući male plućne čvoriće, ožiljne promjene, emfizem, fibroza i druge promjene u plućima, ali i pojedini nalazi na ostalim strukturama unutar prsnog koša. Posebno je važno naglasiti da su mali plućni čvorići relativno čest nalaz i da je velik dio njih dobroćudan, a nastaju kao posljedica preboljelih infekcija ili ožiljnih promjena. Zbog toga se zaključak ne donosi samo na temelju činjenice da je neka promjena pronađena. Radiolog procjenjuje veličinu, morfologiju, gustoću, lokalizaciju i eventualnu dinamiku rasta pronađene plućne promjene. Na temelju standardiziranih kriterija zatim se određuje je li dovoljno redovito praćenje ili je potrebna dodatna dijagnostička obrada.

Važna poruka

Što se događa ako se tijekom pregleda pronađe sumnjiva promjena – koje su najčešće sljedeće pretrage i koraci?

- Nakon LDCT-om detektirane promjene u plućima daljnji postupak prvenstveno ovisi o veličini, izgledu i drugim karakteristikama pronađene promjene. Ako je riječ o manjem čvoriću bez izrazito sumnjivih obilježja, najčešće se preporučuje kontrolni CT nakon određenog vremenskog intervala kako bi se procijenilo mijenja li se njegova veličina ili izgled. Ako je promjena veća ili pokazuje karakteristike koje pobuđuju veću sumnju na malignu bolest, bolesnik se upućuje na daljnju pulmološku obradu. Ovisno o konkretnom nalazu, ona može uključivati dijagnostički CT, PET/CT, bronhoskopiju ili biopsiju, odnosno uzimanje uzorka tkiva za patohistološku analizu. U pojedinim slučajevima potrebna je i procjena torakalnog kirurga. Važno je naglasiti da se nakon svakog pozitivnog ili nejasnog LDCT nalaza ne pristupa automatski invazivnim dijagnostičkim postupcima. Daljnja obrada prilagođava se individualnom riziku i karakteristikama promjene, a kod sumnje na malignu bolest odluke se donose multidisciplinarno, uz sudjelovanje radiologa, pulmologa, torakalnog kirurga, onkologa i drugih stručnjaka prema potrebi.

Koja bi bila vaša glavna poruka ljudima koji pripadaju rizičnoj skupini, ali pregled odgađaju jer nemaju nikakve simptome?

- Glavna poruka osobama koje pripadaju rizičnoj skupini: Nemojte čekati pojavu simptoma! Upravo je činjenica da se osoba osjeća dobro jedan od razloga zbog kojih je probir važan. Njegov cilj nije čekati pojavu kašlja, krvi u iskašljaju, boli u prsima ili otežanog disanja, nego pokušati otkriti bolest dok još nema simptoma i dok je bolest potencijalno i dobro izlječiva. Ako osoba pripada ciljanoj rizičnoj skupini, trebala bi razgovarati sa svojim liječnikom obiteljske medicine o mogućnosti uključivanja u program ranog otkrivanja raka pluća. Pritom treba naglasiti da probir ne zamjenjuje prevenciju. Prestanak pušenja i dalje je najvažnija pojedinačna mjera kojom možemo smanjiti rizik od razvoja raka pluća.

Gdje se low dose CT pluća može napraviti u Hrvatskoj?

- Niskodozni CT pluća u Hrvatskoj provodi se u okviru Nacionalnog programa za rano otkrivanje raka pluća, u zdravstvenim ustanovama koje zadovoljavaju potrebne stručne i tehničke uvjete. Osobe koje ispunjavaju kriterije za probir u program se uključuju preko liječnika obiteljske medicine, koji procjenjuje ispunjava li osoba kriterije te je upućuje na LDCT pregled u odgovarajući centar. LDCT se može obavljati i u pojedinim zdravstvenim ustanovama izvan organiziranog programa, pa tako i u našoj poliklinici, ali važno je razlikovati individualno indicirani CT pregled od organiziranog populacijskog probira, koji se provodi prema unaprijed definiranim kriterijima i protokolu.